中新網(wǎng)河南新聞11月9日電 為進一步加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管，守好群眾的“救命錢”，今年以來，周口市淮陽區(qū)深入推進“放管服”改革，以醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設為抓手，探索建立健全同醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)相適應、相銜接、相配套的“3053”工作模式，進一步筑牢醫(yī)保基金安全防線，實現(xiàn)各類醫(yī)藥服務行為的全面、及時、高效監(jiān)管，確保了醫(yī)�；鹬С�、群眾看病費用“雙降”。
據(jù)統(tǒng)計，該區(qū)醫(yī)�；鹬С鰪�3月份的6937萬元，下降到7月份的5195萬元，人均住院費由9000多元降至6500多元，控費效果明顯；村級衛(wèi)生室日均結算人次下降10%，其中每日通過“刷臉結算”就醫(yī)2000余人次，結算占比61.5%。
據(jù)了解，“3053”工作模式即率先建成經(jīng)辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)�；鸨O(jiān)管“三級骨干網(wǎng)絡”；實現(xiàn)“兩定”(定點醫(yī)院、定點藥店)醫(yī)藥機構監(jiān)管“零盲區(qū)”；重點監(jiān)控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門診“五個場景”；有效規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負擔，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“三方共贏”。
一是率先建成醫(yī)保監(jiān)管“三級骨干網(wǎng)絡”。強化組織領導。成立由分管副區(qū)長任組長，區(qū)醫(yī)保局主要負責人任副組長，區(qū)直醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為成員的醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設領導小組，下設19個建設小組分包19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，健全上下聯(lián)通、左右互通、高效協(xié)作的組織體系，壓實區(qū)鄉(xiāng)村三級建設責任。強化業(yè)務支持。積極與周口市醫(yī)保局、網(wǎng)絡運營商主動對接，協(xié)同解決網(wǎng)絡安全風險、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室IP地址數(shù)量缺口大、智能場景監(jiān)控應用系統(tǒng)與兩定機構HIS接口對接三大難題。強化示范帶動。分別選定一家三級定點醫(yī)療機構、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家定點零售藥店和一家村衛(wèi)生室作為試點，以周口市第一人民醫(yī)院帶動區(qū)直醫(yī)院、王店衛(wèi)生院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并敦促“兩定”醫(yī)藥機構搭建網(wǎng)絡、接受監(jiān)管，以點帶面，全面推動建設。2023年5月，淮陽區(qū)已完成全區(qū)25家公立定點醫(yī)療機構和996個村衛(wèi)生室及診所醫(yī)保骨干網(wǎng)絡鋪設及智能場景監(jiān)控設備安裝，實現(xiàn)了智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。
二是實現(xiàn)“兩定”醫(yī)藥機構監(jiān)管“零盲區(qū)”。運用醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總、整理分析、預警提示、智能抓拍、審核違規(guī)行為等功能和“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，全天候、無死角審視全區(qū)定點醫(yī)院、定點藥店“兩定”醫(yī)藥機構的醫(yī)療服務行為，精準識別“冒名就醫(yī)”“掛床住院”“虛假就醫(yī)”“多卡集中購藥”等騙保套保行為，建立起“事前預警、事中控制、事后追溯”的全過程智能監(jiān)管體系，倒逼“兩定”醫(yī)藥機構加強行業(yè)自律、規(guī)范診療行為。
三是重點監(jiān)控“五個場景”。在“住院場景”方面，截至7月份總下發(fā)任務數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，實地稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次，快速有力的稽核監(jiān)管，起到了強大的威懾作用。全區(qū)25家醫(yī)療機構住院率平均下降15.4%，最高下降48.9%。在“康復理療場景”方面，4月份上線后，全區(qū)康復理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，醫(yī)保支出費用環(huán)比3月份下降58.9%。在“血透場景”方面，5月份上線后，部分醫(yī)院血透醫(yī)�；鹬С霏h(huán)比4月份下降35%。在“藥店購藥場景”方面，自上線以后，7月份醫(yī)�；鸢l(fā)生額較5月份下降110萬元，費用降低20%，部分藥店7月份費用較5月份降低56%。在“村級門診場景”方面，關閉輸入身份證號碼結算功能，通過醫(yī)保內網(wǎng)+“刷臉結算”進行報補，將醫(yī)保結算從“刷卡、掃碼結算”升級至“刷臉結算”，切實做到“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”，在方便群眾就醫(yī)的同時，有效防止村醫(yī)盜刷醫(yī)保等違規(guī)行為發(fā)生。
四是實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“三方共贏”。該區(qū)深入推行醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設應用，將醫(yī)保監(jiān)管由人工轉變?yōu)橹悄�，在醫(yī)患無感知、不增加其額外負擔的前提下進行醫(yī)�；鸨O(jiān)管，助推智慧醫(yī)院建設�；鸨O(jiān)管措施的完善對切實守護醫(yī)�；鸢踩鸬椒e極作用，有效化解了醫(yī)�；鸫┑椎娘L險。同時，促使醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務流程，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負擔，提高患者就醫(yī)體驗感、獲得感，真正實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患三方共贏。(付留兵)
